Личные данные:

• Имя
• Фамилия
• Возраст
• Пол
• адрес э-почты
• Адрес согласно регистру народонаселения (квартира, дом, улица, поселок, волость, уезд)
• Фактический адрес
• Адрес вашего пребывания в изоляции
  •  Если вы находитесь на больничном лечении или в попечительском учреждении, то укажите, пожалуйста, название и адрес учреждения.
• Тип места вашего пребывания в изоляции (например, дом, социальное учреждение, больница)?

Для продолжения анкеты выберите, пожалуйста, слева следующую тему.

Обстоятельства заболевания

• Были ли у вас симптомы в начале болезни? 
• Когда у вас появились первые симптомы? 

Данные о заражении:

• Насколько вам известно, были ли вы в течение последних 10 дней в контакте с человеком, которому диагностирован COVID-19? 
• Назовите личный код или дату рождения человека, которому диагностирован коронавирус.
• Назовите место вероятного заражения? 
• Пожалуйста, выберите только один вариант из следующего:
  •  Семья
  •  Работа
  •  Учебное заведение
  •  Детский сад/центр по уходу за детьми
  •  Больница
  •  Дом призрения
  •  Социальный дом
  •  Силы обороны
  •  Тюрьма
  •  Неизвестно
  •  Другое

Путешествие

• Находились ли вы за границей за последние 10 дней? Если да, то в какой стране и когда?
• За последние 10 дней были ли вы в тесном контакте с человеком, только что вернувшимся из-за границы? Если да, то из какой страны приехал человек?

Социально-экономический статус:

• Каков ваш социально-экономический статус? 
  • Работаю
  • (Временно) безработный
  • Заключенный
  • Учащийся/студент
  • Пенсионер по нетрудоспособности
  • Пенсионер
  • Военнослужащий срочной службы
  • В отпуске по уходу за ребенком
  • Домохозяин/домохозяйка
  • Дошкольник на дому
  • Дошкольник в детском учреждении

Профессия: 

• Работник здравоохранения (врач, медсестра, акушерка, санитар, стоматолог, аптекарь, администрация, вспомогательный персонал)
• Работник попечительского учреждения (санитар, администрация, вспомогательный персонал)
• Работник учебного заведения (воспитатель детского сада, учитель общеобразовательной школы, преподаватель высшего учебного заведения, администрация учебного заведения, вспомогательный персонал учебного заведения)
• Департамент полиции и погранохраны
• Военнослужащий оборонительных войск
• Другое

Какова точная сфера и название предприятия/учреждения, в котором вы работаете? 

Если вы находитесь в месте лишения свободы, то в каком? 

Если вы учащийся/студент, то в каком учебном заведении вы учитесь?

Если вы военнослужащий, в какой воинской части и звании вы служите?

Когда вы в последний раз посещали работу / учебное заведение/ воинскую часть? 

Общая информация

Человек заразен за 2 дня до и до 10 дней после появления симптомов. Бессимптомные люди также могут быть заразными.

Пожалуйста, вспомните, с кем вы контактировали в инфекционно-опасный период, и запишите их, указав при этом:

• имя,
• личный код или день рождения,
• телефонный номер,
• адрес э-почты и
• где происходил контакт.