Isikuandmed:

• Eesnimi
• Perekonnanimi
• Vanus
• Sugu
• E-posti aadress
• Rahvastikuregistri järgne aadress (korter, maja, tänav, asula, vald, maakond)
• Tegelik aadress
• Isolatsioonis viibimise aadress
  •  Kui olete haiglaravil või viibite hooldekodus, siis palume asutuse nime ja aadressi
• Isolatsioonis viibimise koha tüüp (nt: kodu, hoolekande asutus, haigla)

Küsimustik jätkub, palun vali järgmine teema vasakult.

Haigestumise asjaolud

• Kas Teil esinesid haiguse alguses sümptomid? 
• Millal esinesid esimesed sümptomid? 

Nakatumise andmed:

• Kas Te olete endale teadaolevalt olnud viimase 14 päeva jooksul kontaktis kinnitatud COVID-19 haigega? 
• Mis on kinnitatud haige isikukood või sünnipäev?
• Milline on tõenäoline nakatumise asukoht? 
• Palun valige ainult üks järgnevatest:
  •  Perekond
  •  Töökoht
  •  Õppeasutus
  •  Lasteaed/-hoid
  •  Haigla
  •  Hooldekodu
  •  Sotsiaalmaja
  •  Kaitsevägi
  •  Vangla
  •  Teadmata
  •  Muu

Reisimine

• Kas olete viibinud välismaal viimase 14 päeva jooksul? Kui jah, siis millises riigis ja millal?
• Kas olete olnud lähikontaktis värskelt reisinud isikuga viimase 14 päeva jooksul? Kui jah, siis millisest riigist isik saabus?

Sotsiaalmajanduslik seisund:

• Milline on Teie sotsiaalmajanduslik seisund? 
  •  Töötav
  •  (Lühiajaline) töötu
  •  Kinnipeetav
  •  (Üli)õpilane
  •  Töövõimetuspensionär
  •  Pensionär
  •  Ajateenija
  •  Lapsehoolduspuhkusel
  •  Kodune
  •  Koolieelne kodune
  •  Koolieelne lasteasutuses

Elukutse: 

• Tervishoiuasutuse töötaja (Arst, Õde, Ämmaemand, Hooldaja, Hambaarst, Apteeker, Administratsioon, Tugipersonal)
• Hooldusasutuse töötaja (Hooldaja, Administratsioon, Tugipersonal)
• Haridusasutuse töötaja (Lasteaiaõpetaja, Üldhariduskooli õpetaja, Kõrgkooli õppejõud, Haridusasutuse administratsioon, Haridusasutuse tugipersonal)
• Politsei ja Piirivalveamet
• Kaitseväelane
• Teised
   

Milline on täpne teine valdkond ja ettevõte/asutuse nimi, kus Te töötate? 

Kui viibite kinnipidamisasutuses, siis millises? 

Kui olete õpilane, siis millises õppeasutuses õpite?

Kui olete kaitseväelane, siis millises väeosas ja auastmes teenite?

Millal käisite viimati tööl/õppeasutuses/väeosas? 

Üldandmed

Isik on nakkusohtlik 2 päeva enne sümptomite teket ja kuni 10 päeva pärast sümptomite teket. Ka asümptomaatilised isikud võivad olla nakkusohtlikud.

Palun meenutage, kellega olete nakkusohtlikul perioodil kokku puutunud ning pange need kirja, lisades lähikontaktse:

• nime,
• isikukoodi või sünnipäeva,
• telefoninumbri,
• e-posti aadressi,
• kus kokkupuude toimus.