Esma- ja lisateavitus

Esma- ja lisateavitus (tarbija)

1. Teavitaja
Teavitamise esitaja:*
2. Juhtumi aruanne
3. Tõsisuse kriteerium
Kriteeriumid:*
4. Esimene aruandja
Esmane teataja:
Kas teavitatud andmeid on kinnitanud tervishoiutöötaja poolt:*
5. Lõppkasutaja (kosmeetikatoodet kasutav tarbija või kutsealane kasutaja)
Sugu:*
6. Kahtlustatav toode
a) Toode
b) Toote kasutamine
Kutsealane kasutamine:*
Toote kasutamine on lõpetatud:*
c) Kahtlustatava tootega taas kokkupuutumine:
See väli viitab lõppkasutaja edasisele kokkupuutele kahtlustatava tootega samal viisil pärast kliiniliste tunnuste/sümptomite kadumist.*
7. Tõsise soovimatu mõju (TSM-i) kirjeldus
a) Mõju tüüp
b) TSM-i paiknemine
Kõnealune koht/kohad:*
TSM ilmnes:*
8. Tagajärg
TSM-i(de) tagajärg:*
9. Asjakohane eelnev seisund
See osa viitab asjakohasele eelnevale meditsiinilisele seisundile, häirele või haigusele, mistahes meditsiinilisele või kirurgilisele protseduurile või profülaktilisele meetmele (nt tundlikkuse vähendamine), mille all patsient TSM-i ilmnemise ajal kannatas või mille all ta oli eelnevalt kannatanud.
Asjakohane ravi:
10. Asjakohane meditsiiniline teave/haiguslugu
See osa viitab mistahes märkimisväärsele meditsiinilisele taustale, mida võib käsitleda riskitegurina või mis võib olla seotud TSM-i avaldumisega. Täitke väljad, kui see on vajalik.
Allergilised reaktsioonid (täpsustage):
Eelnevalt on tehtud teste (täpsustage nende tüüp ja tulemused):
Nahahaigused (täpsustage):
Muud tähtsust omavad esinevad haigused:
Naha eriomadused, sh fototüüpia:
Muu (näiteks: tundlikkus klimaatliste tingimuste suhtes või eriline haavatavus):
11. Juhtumiga tegelemine
b) Muud meetmed
c) Soovimatute mõjude tõsisus
c-1) Talituslik häire (kui esineb)
Tõendus:
c-2) Puue (kui esineb), täpsustage %:
Tõendus:
c-3) Hospitaliseerimine (kui esineb)
c-4) Kaasasündinud väärareng (kui esineb)
Tuvastatud:
Tõendus:
c-5) Otsene oht elule (kui esineb)
c-6) Surm (kui esines)
Tõendus:
12. Täiendavad uuringud
Täiendavad uuringud
Allergiatestid:
13. Vastutava isiku või levitaja kokkuvõte juhtumist
c) Põhjuslikkuse hindamise tulemus:*
d) Korraldus:
Kas selle TSM-i teavitus on juba pädevale asutusele saadetud?:*
13. Teavitaja kontaktandmed tagasiside andmiseks ja andmete täpsustamiseks
Saatmine
Teie poolt edastatud andmed on konfidentsiaalsed ja Terviseamet kasutab neid üksnes järelevalvemenetluse läbiviimiseks.
 
Viimati uuendatud:  reede, 12 juuni 2015 10:32